AI dalam Klaim Asuransi Disorot karena Picu Kenaikan Biaya Kesehatan
Penggunaan kecerdasan buatan atau AI dalam sistem pengodean dan penagihan rumah sakit di Amerika Serikat mendapat sorotan. Analisis asosiasi perusahaan asuransi kesehatan Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) menemukan peningkatan pengodean diagnosis kompleks yang tidak selalu diikuti perubahan pada perawatan pasien.
Baca Juga “Dari Foto Retina Sampai Bedah Robotik, Intip Evolusi AI di Layanan Kesehatan Masa Depan“
BCBSA memperkirakan pola tersebut berkontribusi terhadap tambahan pengeluaran sekitar US$942 juta atau hampir US$1 miliar bagi perusahaan Blue Cross dan Blue Shield sepanjang 2023 hingga 2025. Dampaknya berpotensi merembet pada premi serta biaya yang ditanggung pasien, pemberi kerja, dan pembayar pajak.
Diagnosis Sekunder Mengubah Kategori Pembayaran
Sistem pembayaran rumah sakit di AS dapat mempertimbangkan tingkat kompleksitas kondisi pasien ketika menentukan besaran penggantian biaya. Diagnosis tambahan atau secondary diagnosis tertentu dapat membuat suatu klaim masuk ke kategori dengan tingkat penggantian yang lebih tinggi.
Menurut analisis BCBSA, sekitar 70 persen dari tambahan biaya tersebut atau lebih dari US$650 juta berkaitan dengan diagnosis sekunder yang membuat klaim berpindah ke kategori pembayaran lebih tinggi.
BCBSA menjelaskan bahwa teknologi AI dapat memindai hasil laboratorium, catatan dokter, dan rekam medis elektronik untuk menemukan kondisi tambahan. Lebih dari 60 persen sistem rumah sakit yang ditinjau telah menggunakan teknologi AI untuk keperluan pengodean atau dokumentasi terkait.
Salah satu contoh yang disoroti adalah diagnosis anemia. Peneliti menemukan peningkatan diagnosis tersebut di sejumlah rumah sakit tanpa kenaikan transfusi darah yang sebanding.
Senior Vice President Product and Data Science BCBSA Luke Chalker mengatakan pola tersebut menunjukkan adanya ketidaksesuaian antara diagnosis yang tercatat dan perawatan yang diberikan.
Ia menyebut AI berpotensi menemukan lebih banyak kondisi yang dapat ditagihkan ketika sistem tidak diawasi dengan tepat.
AI Dapat Memengaruhi Besaran Reimburse
Penggunaan AI dalam pengodean pada dasarnya tidak otomatis membuat biaya layanan kesehatan meningkat. Persoalan muncul ketika hasil pengodean menghasilkan dokumentasi diagnosis yang tidak mencerminkan kondisi dan perawatan pasien secara akurat.
BCBSA menyebut penelitian tersebut melanjutkan temuan sebelumnya mengenai penggunaan AI dalam penagihan rumah sakit. Organisasi tersebut sebelumnya juga melaporkan pola peningkatan diagnosis tertentu tanpa tindakan medis yang biasanya berkaitan dengan kondisi tersebut.
Dalam studi sebelumnya, BCBSA bersama Blue Health Intelligence memperkirakan praktik pengodean yang lebih agresif dapat berkaitan dengan sekitar US$663 juta pengeluaran rawat inap dan sedikitnya US$1,67 miliar pengeluaran rawat jalan.
Angka tersebut merupakan estimasi berdasarkan analisis data klaim. Nilai tersebut tidak berarti seluruh kenaikan biaya layanan kesehatan berasal dari penggunaan AI.
Perbedaan antara diagnosis dan tindakan medis menjadi faktor penting dalam membaca temuan tersebut. Jika sistem mencatat kondisi dengan tingkat keparahan lebih tinggi, tetapi tidak terdapat perawatan tambahan yang sesuai, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut terhadap proses pengodeannya.
Pengawasan Menjadi Tantangan dalam Pemanfaatan AI
David Merritt, Senior Vice President External Affairs BCBSA, mengatakan penelitian tersebut menunjukkan perlunya pemahaman yang lebih baik mengenai cara kerja alat AI dalam sistem kesehatan.
Menurutnya, pengawasan diperlukan untuk memastikan teknologi tidak memperbesar persoalan keterjangkauan layanan kesehatan.
Di sisi lain, AI juga memiliki manfaat dalam mengurangi pekerjaan administratif tenaga medis. Teknologi tersebut dapat membantu mempercepat dokumentasi dan pengolahan informasi apabila digunakan dengan prosedur yang tepat.
Karena itu, persoalan utamanya bukan sekadar penggunaan AI dalam sistem kesehatan. Akurasi data, validasi diagnosis, transparansi sistem, serta kesesuaian antara kode penagihan dan layanan yang diberikan menjadi bagian penting dari penerapannya.
Perusahaan asuransi dapat menggunakan analisis data untuk menemukan pola pengodean yang perlu diperiksa. Rumah sakit juga perlu memastikan penggunaan teknologi AI tetap mengikuti prosedur verifikasi dan dokumentasi medis yang berlaku.
Temuan tersebut menunjukkan bahwa digitalisasi administrasi kesehatan perlu disertai mekanisme pengawasan yang memadai. AI dapat mempercepat pengolahan informasi, tetapi hasilnya tetap membutuhkan verifikasi agar dokumentasi medis dan pembayaran mencerminkan layanan yang benar-benar diterima pasien.
Baca Juga “Teknologi AI Bantu Masyarakat Memahami Kondisi dan Kebutuhan Kulit“
